Para la exploración
clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración:inspección, palpación, percusión y
auscultación. La inspección y
la palpación son las más utilizadas es esta región; la percusión y la
auscultación se utilizan en el sentido que existen
casos en los que no se deben omitir.
Instrumentos: estetoscopio (para auscultar),
oftalmoscopio (fondoscopía), otoscopio (nariz yoído externo), lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasón
(utilizado para explorar sensibilidad vibratoria –para todo examen neurológico
de cualquier parte del cuerpo.
Ubicación: Derecha del paciente
Orden a proceder:
Todo examen físico debe de ser ordenado, para
no dejar escapar una región sin examinar. En general, el examen físico de
cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo. A veces se cambia el orden cuando se debería
iniciar primero cierto procedimiento. En cabeza y cuello se desarrolla
en este orden:
·
Cráneo, en donde se inspecciona, palpa, percute y
ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando el aspecto general y facies; ojos;
párpados, pestañas y cejas, en dónde se observan elementos clínicos importantes
para el diagnostico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a
descartar un diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan
los senos; boca, encías, dientes paladar, amígdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios
y tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe describirse
detalladamente.
·
Tamaño: normal, microcefalia (menor a lo normal) y
macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el tamaño
del cráneo en proporción a la edad.
·
Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En medicina se describe simetría se utiliza en los órganos únicos, cuando se
comparan la parte derecha del órgano con la izquierda (e.g.= la cabeza es
simétrica). A veces, se menciona simetría para órganos pares, en donde se
compara un lado de los lados de uno de los órganos con el otro lado del mismo
(e.g.= la mama derecha es simetría, que significa que el lado derecho de la
mama derecha es igual al lado izquierdo de la mama derecha). Así, un órgano
puede ser simétrico o asimétrico
·
Forma: normal o patológica. Si es patológico se
describe el tipo de anomalía que se observa. E.g. oxicefalia, dolicocefalia o
turricefalia
·
Anomalías: prominencias o depresiones. Craneóstosis. Se
describen las regiones anatómicas como las conocemos.
·
Cuero
Cabelludo
En el cuero cabelludo el metodo exploratorio más importante es la palpación.
Para examinar el cuero cabelludo se debe
separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones,
escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible
y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en masas, quistes,
nódulos, tumores.
Lo segundo, se debe describir la presencia o
no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o abundante) y la región, y si
no se encuentra, se menciona su negación.
Cabello
Las características del cabello nos permiten
muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe:
·
Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este
aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que tenga condiciones
especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del
Síndrome de Wallenburg.
·
Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia
depende muchas veces de tintes, que cambian las características del cabello,
puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe
el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se
desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de
adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente
desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.
·
Cantidad: normal, escasa, abundante
·
Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si recientemente se
ha lavado el cabello.
·
Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel
de implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay condiciones, sobretodo
congénitas, en las que la implantación del cabello en la nuca es muy baja y
puede sugerir a un dgx.
Orejas
·
Forma: no todas las orejas son normales. Hay una
gran cantidad de patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen
anormalidad en las orejas.
·
Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia
·
Nivel de
inserción: es importante. Normal o
bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está
a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja
como en el Síndrome de Down.
·
Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis,
hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización y el
tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.
·
Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. En la palpación
tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es
importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero y el otro
lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con
mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.
Tímpanos
Con el otoscopío se observan ambos tímpanos.
Debemos describir la integridad o discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los
dos tímpanos.
Conducto Auditivo Externo
Se explora halando la oreja hacia atrás,
arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana timpánica a
menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la
presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones.
Mastoides
Se palpan. Las mastoides se palpan
colocando la mano del examinador izquierda a la altura del occipital (apoyando
la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides de un lado y luego del
otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan edema o sensibilidad
dolorosa a la palpación.
En la cara debemos describir si es simétrica,
si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, rash malar,
acné, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o
anomalía debe describirse.
Glándulas Parótidas
Estas deben inspeccionarse y palparse,
buscando hipertrofia o dolor a la palpación.
Cejas y Pestañas
Observar si son completas, si están pobladas
o si son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones, quistes sebáceos,
arrugas, etc.
Ojos: Pupilas
·
Tamaño de
la pupila: Normal, Midriasis
(diámetro pupilar aumentado), Miosis (diámetro pupilar disminuido).
·
Forma de
la pupila: Isocóricas, o si hay
anisocoria o discoria, en cual de los dos lados y en qué consiste. Es de
recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El
diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y
visión cercana.
·
Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.
Cuello
La descripción del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las
características generales como: si es simétrico o asimétrico, en el caso de ser asimétrico explicar por qué (masa o una lesión); si
los movimientos son normales o no, y si no son normales en qué consiste; si hay tortícolis;
la configuración del cuello, normal o muy corto, por ejemplo
en el Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de las vértebras cervicales, entonces el cuello es muy corto, casos
contrarios hay ocasiones en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados
"cuello de ganso" o "cuello de cisne".
Arterias Carótidas
En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspección podemos notar si estas son
tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpación notamos las
pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o disminuidas). A la auscultación
se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad
(suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso.
Venas Yugulares
Mencionar si están distendidas en forma
permanente o si hay ingurgitamiento venoso. Colocar al paciente en la posición
acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º.
Tráquea
Indicar su posición, si esta desplazada hacia
un lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea.
Si no está desplazada se menciona que no está desplazada. Describir si hay
protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso.
Ganglios Linfáticos.
Cuando los ganglios del cuello son
patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que
sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños.
Glándula Tiroides.
La glándula tiroides ocupa la región anterior
del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides
y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e
izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares
y de forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el
músculo esternocleidomastoideo.
Al momento de su exploración se debe
mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir
"no visible", si no se palpa "no palpable. La técnica para
explorar la tiroides es la siguiente:
1.
2.
Tener al paciente sentado
frente al paciente en una posición cómoda , palpar con los dedos índice y pulgar a un
lado y al otro.
3.
Luego de pie detrás del
paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de los dos
lados.
4.
La tiroides se explora
(mira y palpa) estatica y durante la deglución.
5.
La inspección y palpación
digital se efectúa desde delante con los dedos índice y pulgar.
6.
Colocar la cabeza en
hiperextensión.
7.
Girar la cabeza a ambos
lados
8.
Palpación bimanual desde
atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para palpar sus
lóbulos.
Nota: personas sin práctica confunden la glándula tiroides con los tendones
del esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.
Las características a observar en la
inspección de la tiroides son:
·
Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular
y multinodular. ¿predominio de algún lóbulo? ¿del istmo?
·
Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se
mira), grande, gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño en
forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras
circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en el
bocio nodular y en otros tumores de la glándula.
·
Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o
renitente.
·
Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.
·
Superficie: lisa, rugosa.
·
Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.
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